INFERTILIDADE

Abaixo falaremos um pouco sobre as causas da infertilidade.

Causas mais comuns para a Infertilidade

Alterações masculinas: um espermograma alterado não significa que o homem tenha problemas. A maioria das causas masculinas de infertilidade não têm um motivo aparente.

Problemas ovulatórios: Algumas mulheres não ovulam todo o mês, por problemas hormonais (síndrome dos ovários micropolicisticos). Os ovários, após uma certa idade, podem para de funcionar, isso pode ocorrer na fase do climatério ou certamente na menopausa. Algumas mulheres tem menopausa precoce, antes dos 40 anos. Quanto mais idade pior a qualidade dos óvulos produzida pelos ovários, logo o ideal é se ter pelo menos um filho bem antes dos 35 anos de idade.

Alterações nas trompas: As trompas são as responsáveis por pegarem os óvulos liberados pelos ovários, e é justamente dentro delas que os espermatozóides penetram no interior dos óvulos formando o embrião. Algumas mulheres podem ter as trompas fechadas ou prejudicadas por infecções ou cirurgias abdominais anteriores.

Endometriose: É uma doença encontrada em 40% das mulheres com dificuldade de engravidar. Os sintomas mais comuns são cólicas menstruais de forte intensidade e dores nas relações sexuais. A endometriose dificulta a gestação por provocarem alterações nas trompas e cistos nos ovários.

Infecções: Corrimentos vaginais podem levar a dificuldade para engravidar. Determinadas infecções causadas por bactérias conhecidas por clamidia e/ou gonococo podem provocar a alterações ou obstruções irreversíveis nas trompas.

Doenças sistêmicas: Problemas como diabetes e alterações da tireóide podem levar a dificuldade de gestar ou a abortos.

Principais Tratamentos para a Infertilidade

Tratamentos de Infertilidade de Baixa Complexidade

Coito, Relação ou Namoro Programado:

Este tratamento pode ser indicado para os casais que não apresentam alterações no espermograma e na ultrassonografia (patologias uterinas/endometriais). Também não pode haver suspeita de alterações nas trompas ou no exame de histerossalpingografia.

Nas mulheres que não liberam um óvulo todo mês, a primeira conduta é diagnosticar o motivo exato pelo qual não está ocorrendo a ovulação, por meio de exames de sangue (dosagens hormonais) e ultrassom transvaginal. Algumas alterações hormonais podem ser tratadas com medicamentos específicos como é o caso do hipotireoidismo, da hiperprolactinemia e da resistência a insulina. Nestes casos podemos tratar a doença de base e a paciente volta a ovular mensalmente. Se o problema for dos ovários, restauramos os ciclos ovulatórios com os chamados indutores da ovulação realizando obrigatoriamente uma monitorização da ovulação para acompanhar a resposta ao medicamento.

Algumas mulheres não respondem a estes medicamentos mais simples, necessitando das chamadas gonadotrofinas, que são hormônios exógenos, semelhantes àqueles que produzimos, para que se obtenha um ciclo ovulatório.

Resumidamente, o objetivo deste tratamento é promover um ciclo ovulatório com os indutores da ovulação ou gonadotrofinas, realizando obrigatoriamente controle ultrassonográfico transvaginal para acompanhar a resposta ao medicamento e orientar o momento mais adequado para a relação.

Inseminação Intra-uterina, também denominado de Inseminação Artificial ou Inseminação Humana Artificial: 

Na Inseminação Intrauterina, o homem colhe seu próprio sêmen por masturbação.  O sêmen é então preparado no laboratório. Todas as células e espermatozoides inadequados são descartados. Os melhores espermatozóides são então injetados ou inseminados dentro do útero da parceira, com um fino cateter, durante o período ovulatório da mulher. Pode-se indicar esta técnica quando a mulher tiver pelo menos uma das trompas desobstruída e funcionando adequadamente. Habitualmente indicamos a inseminação intrauterina em pacientes com distúrbios da ovulação, que tomaram indutores ou gonadotrofinas, otimizando assim os resultados. Além disso, pode ser indicada no fator masculino leve, na infertilidade sem causa aparente (ISCA) e na falha do coito ou relação programada.

A Inseminação Intrauterina com sêmen descongelado de doador é uma técnica que pode ser indicada nos casos de ausência total de espermatozoides no parceiro.

Tratamentos de Infertilidade de Alta Complexidade

Fertilização In Vitro Clássica (FIV): 

Neste procedimento aplica-se na mulher, diariamente, medicamentos para estimular vários folículos no ovário (estruturas que têm os óvulos). Durante este período curto, aproximadamente 9 dias, são necessários controles com ultrassom para avaliar a resposta dos ovários do número e tamanho dos folículos. Quando os folículos atingem tamanho ideal, a mulher recebe uma última medicação e entre 35 a 36 horas depois ela é anestesiada e submetida a coleta dos óvulos.

A coleta consiste na retirada do líquido que tem dentro dos folículos onde os óvulos podem ser encontrados. Este procedimento é guiado por ultrassom. Na mesmo período do dia, o homem coleta sêmen que é preparado no laboratório, separando os melhores espermatozoides. Milhões de espermatozóides são colocados nas gotas de cultura que contêm os óvulos. Milhares de espermatozóides são necessários para este procedimento mas somente um único espermatozoide deverá penetrar no óvulo.

Após a penetração do espermatozoide no óvulo (fertilização), ocorrem modificações no óvulo e 12 horas depois pode aparecer, dentro do mesmo, duas estruturas redondas conhecidas como pronúcleos.

Com o passar dos dias, os embriões de boa qualidade seguem se dividindo em um número cada vez maior de células. Por exemplo, um embrião com 48 horas tem aproximadamente 4 células, com 72 horas tem de 6 a 8 células e com 120 horas atinge um número incontável de células (mórulas ou blastocistos).

Os melhores embriões são selecionados para serem depositados no interior do útero da mulher através de um cateter muito fino que passa através da vagina pelo colo do útero, procedimento conhecido como transferência de embriões. Ato simples e indolor, semelhante a um exame ginecológico de rotina.

Alguns serviços mais simples, como é o caso do serviço de reprodução humana do hospital das clínicas, fazem este tipo de tratamento na maioria dos casos. Em clínicas particulares, como é o caso da Humana Medicina Reprodutiva, a rotina é fazer a fertilização in vitro com ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides) em quase todos os casos e embriões, sem custo adicional. Veja a descrição deste procedimento abaixo.

Fertilização In Vitro com ICSI (Injeção Introcitoplasmática de Espermatozóides): 

Esta é a técnica mais rotineiramente utilizada na fertilização in vitro nas melhores clínicas do mundo. Algumas clínicas mais simples, por não terem um microscópio de micromanipulação, por não terem a possibilidade de fazer um screening/diagnóstico genético pré-implantacional ou mesmo por não terem conseguido incorporado esta prática na rotina fazem a técnica anterior, ou seja, a fertilização in vitro clássica ou convencional.

As etapas iniciais do ciclo de tratamento são semelhantes a fertilização in vitro clássica com exceção de que os espermatozoides não são colocados junto com os óvulos para que ocorra a fertilização espontânea, mas sim, colocados dentro dos óvulos (um espermatozoide por óvulo), um a um, com auxílio de um microscópio com micromanipulador. O embriologista pega um espermatozóide e o injeta diretamente dentro do óvulo.

Como explicitado anteriormente, a nossa Clínica Humana em Goiânia faz a ICSI de rotina para todos os casos de fertilização in vitro objetivando melhores resultados e possibilitando a realização de outras tecnologias modernas como o screening/diagnóstico genético pré-implantacional que será explicado abaixo.

Diagnóstico Pré-Implantacional – PGD/PGS:  

O PGS ou screnning genético pré-Implantacional das alterações cromossômicas dos embriões pode ser indicado para pacientes com idade mais avançada, para abortamentos de repetição, nos fatores masculinos graves e na seleção de sexo para doenças ligadas a um dos cromossomos sexuais. As células dos embriões são biopsiadas no quinto ou no sexto dia do desenvolvimento dos embriões (no estágio de blastocisto) e submetidas a análise dos cromossomos.

Alguns casais têm conhecimento de serem portadores de doenças genéticas, que podem ser transferidas para os filhos. Podem ser realizadas biopsias nos embriões destes casais para se detectar quais embriões são livres da doença, selecionando assim somente os saudáveis para serem transferidos para o útero da mulher. Este procedimento é conhecido como PGD (Diagnóstico Pré-Implantacional).

Na Clínica Humana, e em outras clínicas que contam com tecnologia avançada, é possível fazer estes estudos que conseguem hoje reduzir as gestações múltiplas de alto risco e também consegue resultados mais rapidamente (time to pregnancy). Este procedimento tem indicações precisas mas também não está disponível nos poucos serviços públicos existentes no Brasil.

 Congelamento de embriões: 

Atualmente, já é possível oferecer a congelamento para embriões que tenham boa qualidade e não foram transferidos no ciclo em que foram gerados. Tal fato ocorre, por exemplo, quando há embriões excedentes ou devido a condições inadequadas, por parte da mulher, para transferência naquele momento. Nestas situações, os embriões congelados podem permanecer armazenados para uso futuro, permitindo que cada um possa, depois de descongelado, ser transferido em outro ciclo, após preparo adequado da cavidade uterina. Não há necessidade de estimulação ovariana novamente, os embriões podem ser descongelados e transferidos, dependendo do número e de sua sobrevida.

Com o avanço das técnicas de congelamento, as chances de gravidez com embriões congelados, são semelhantes às dos embriões frescos desde que esteja disponível no laboratório da clínica uma boa técnica de congelamento e descongelamento dos embriões. Também é muito importante a disponibilidade de um equipamento especial para realização do Assisted Hatching. Neste procedimento, que é  um procedimento realizado sob microscopia, fazemos uma abertura na membrana que envolve o embrião com delicado aparelho de laser, para facilitar a implantação do embrião dentro do útero.

Em clínicas bem equipadas, com a Humana, fazemos rotineiramente o  Assisted Hatching nos embriões após os descongelamentos. Isso possibilita o uso de técnicas modernas de tratamento como a Freeze All Strategy. O Dr. Eduardo teve já tem muitos casos de sucesso com esta nova técnica e já tem um artigo internacional publicado e foi convidado para escrever um capítulo de um livro disponível para outros especialistas em reprodução humana.

Em serviços ou projetos públicos, que não possui estes equipamentos para o Assisted Hatching, o especialista acaba tendo que utilizar técnicas mais antigas, com menores resultados e maiores riscos para as pacientes.

Congelamento de Sêmen: 

O congelamento de sêmen é realizado de forma rotineira, nos bancos de sêmen e em clínicas particulares de reprodução, com o objetivo de preservar a fertilidade em pacientes que serão submetidos a tratamentos oncológicos (cirurgia, quimioterapia, radioterapia) e após uma punção testicular prognóstica. Esta técnica vem sendo utilizada há vários anos. As técnicas evoluíram e o uso de crioprotetores contendo glicerol a 10-12% e congelamento rápido em vapor de nitrogênio firmou-se e hoje é utilizado na maioria dos centros de reprodução avançados.

Congelamento de Óvulos (Preservação de fertilidade feminina): 

Cada vez mais as mulheres vêm postergando a maternidade por motivos profissionais e sociais. A grande problemática é que com o avanço da idade da mulher os óvulos perdem qualidade, diminuindo assim gradativamente as chances de gravidez principalmente após os 35 anos. Logo, a indicação de preservar óvulos antes dos 35 anos, vem sendo uma decisão cada vez mais frequente entre as mulheres. Esta opção não garante uma gestação futura mas permite maior taxa de obtenção de gravidez e menor incidência de alterações genéticas destas crianças. Atualmente, os resultados com a preservação de óvulos pelo método de vitrificação, garante a sobrevida de mais de 95% dos óvulos congelados.

A preservação de óvulos também tem indicação nos casos de câncer, onde será realizada quimioterapia. Em geral, os poucos serviços ou projetos públicos do Brasil não disponibilizam o congelamento de óvulos mas as clínicas privadas já incorporaram esta tecnologia há bastante tempo.

Doação de Sêmen: 

Na atualidade, a recepção de sêmen de doadores voluntários anônimos é utilizada para casais que o homem não tem nenhuma produção de espermatozoides. Outros casos em que ésta técnica pode ser utilizada incluem: doenças genéticas e anomalias na forma dos espermatozoides, que dificultem a fertilização, mesmo com técnicas de reprodução assistida.

Os centros de reprodução podem congelar sêmen para doação, mas, na maioria das vezes, existe a preferência de compra de sêmen dos Bancos de Sêmen.

Doação de Óvulos: 

Doação de óvulos e fertilização in vitro (FIV) ou injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) é uma técnica que deve ser utilizada nas seguintes situações:

a- Ausência de óvulos (menopausa precoce, exérese de ovários por tumor, agenesia ovariana, endometriose severa com destruição do parênquima ovariano, etc.).

b- Reserva ovariana baixa e repetidos insucessos de FIV/ICSI devido à pequena quantidade e/ou má qualidade dos óvulos.

c- Doenças genéticas que impossibilitem o uso dos próprios óvulos.

É uma técnica muito utilizada. Há várias formas de doação/recepção de óvulos, como podemos exemplificar:

1. Doação de excesso de óvulos.

Neste caso, a doadora é uma paciente que está realizando um procedimento de FIV e se dispõe a doar parte dos seus óvulos voluntariamente.  O inconveniente deste método é o ajuste da receptora à doadora e a falta de previsão do número de óvulos doados. Quando a técnica de congelamento de embriões e óvulos alcançar a mesma chance de gravidez de um óvulo ou embrião fresco, esta forma de tratamento deverá ser mais utilizada, pois a possibilidade do banco de óvulos será real.

1. Doação compartilhada de óvulos.

Na doação compartilhada, a doadora realiza a indução de ovulação com o conhecimento prévio de que realizará a partilha dos óvulos, normalmente em partes iguais. Tais doadoras são pacientes que realizarão tratamento de FIV/ICSI e que, durante a investigação, apresentam uma grande reserva de óvulos, determinada, principalmente, por contagem de folículos antrais. Este tipo de doação é uma técnica muito utilizada na Europa e também no Brassil onde não é possível a compra de óvulos de doadoras.

Doação de Embriões: 

Os procedimentos de reprodução assistida podem gerar embriões excedentes, Estes embriões devem ser preservados por congelamento. Tais embriões comumente são utilizados pelos casais para possível transferência futura, no caso de insucesso na transferência de embriões frescos ou para tentativa de novos filhos após o sucesso da transferência dos embriões frescos. Entretanto, alguns casais, durante a transferência de embriões frescos, podem apresentar uma gravidez múltipla, gemelar, por exemplo, e, após o parto, consideram que o melhor caminho dos embriões congelados excedentes deve ser a doação para casais que necessitem de embriões. Quando o casal toma esta decisão, procura o centro de reprodução e faz o termo de doação de embriões. Tais embriões passam a constituir um banco de embriões que aguardam adoção. Raramente os embriões são doados para pesquisas de células tronco.

Gestação com Útero de Substituição (Barriga Solidária): 

Fertilização in vitro e uso de útero de substituição é utilizado para casais nos quais a esposa perdeu o útero por diferentes causas, mas preservou os ovários com boa reserva de óvulos.  Uma das principais causas de perda do útero em mulheres jovens é a histerectomia (retirada do útero) por hemorragia acentuada no parto. Outra causa importante é a necessidade de histerectomia por cânceres no útero. As pacientes nesta situação, comumente, estimulam a ovulação, coletam os óvulos, fertilizam-nos com o sêmen do parceiro e transferem embriões frescos ou congelados para membros da família. No Brasil, a sugestão é de que se utilize útero de pessoas da família, mas, quando há a necessidade de utilizar pessoas que não atendam a estes critérios, sugerimos que o casal solicite autorização do Conselho Regional de Medicina.